Aucune consultation en psycho-généalogie ne sera prise en compte sans répondre au préalable à ce questionnaire:(ne répondez qu'aux questions auxquelles vous souhaitez répondre, cependant plus il sera complet plus nous gagneront du temps lors de nos consultations)

 

Nom,prénom:

âge:

date et lieu de naissance:

adresse:

téléphone ou mail:

comment avez vous entendu parler de moi?

Qu'attendez vous de votre psychanalyse?

Avez- vous suivi une thérapie par le passé?

Médecin traitant(nom et coordonnées):

personne à contacter en cas d'urgence:

traitement médical actuel, opérations et greffes(précisez les dates)?

état de santé particulier (diabète, fragilité cardiovasculaire, maladie, cancer ect..)?

accidents, blessures ect (dates, conditions et lieux)?

pour les femmes:

*êtes -vous enceinte? (combien de mois/semaines)

*si vous venez d'avoir un enfant allaitez- vous?

*avez vous des troubles menstruels ou hormonaux?

état de santé physique général?

quelle est votre hygiène de vie?

-consommation d'eau par jour

-consommation de thé ou café par jour 

-consommation de vin et d'alcool par semaine ( en nombre de verres)

régime/ habitudes alimentaires

niveau d'énergie en général:

qualité du sommeil:

posture physique habituelle (droite, courbée)?

activités sportives sociales et culturel:

qu'est ce qui vous détend le plus?

avez vous des antécédents psychiatriques?

quelle est votre priorité actuelle pour votre santé?

comment résumeriez vous votre état psycho-émotionnel?

comment gérez vous vos difficultés existentielles?(quelles sont vos stratégies?)

que voudriez vous partager sur votre enfance?

quels sont les faits marquants ou autres évènements que vous identifiez aujourd'hui comme point de départ de votre travail analytique?

que diriez vous de votre rapport à l'autre et à votre entourage en général:

quelles sont les anecdotes et histoire familiales qui vous ont marquées?

faites vous la différence entre ce qu'on raconte dans la famille et les faits?

de quelles histoires vous sentez vous l'héritier?

avez- vous fait votre arbre généalogique? jusqu'à quelle génération êtes vous remonté?

Pensez vous pouvoir interroger les membres de votre famille et trouver les documents nécessaires?

portez vous le même prénom qu'un aïeul? avez vous remarqué des dates anniversaires dans votre arbre?